Spis treści:
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej. Najczęściej obejmuje stawy, ale w ciężkim przebiegu może zająć niemal wszystkie narządy i układy ciała. Pierwszym typowym objawem RZS jest nawracający ból stawów. Proces diagnostyczny choroby jest złożony i powinien przebiegać pod kontrolą lekarza.
Reumatoidalne zapalenie stawów – co to za choroba?
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej. Ma podłoże immunologiczne, nieswoisty przebieg, charakteryzuje się występowaniem powikłań pozastawowych i układowych. Reumatoidalne zapalenie stawów prowadzi do uszkodzenia struktury stawów i ich deformacji. Do rozwoju choroby dochodzi na skutek zmian morfologicznych w obrębie błony maziowej stawu. Z niejasnych przyczyn organizm zaczyna gromadzić w błonie limfocyty T i komórki prozapalne, które w nadmiarze zaczynają niszczyć chrząstki i kość. Stan zapalny przyczynia się do powstawania zrostów kostnych i włóknistych, które uszkadzają więzadła i zniekształcają stawy, czego konsekwencją jest ich usztywnienie.
Szacuje się, że na RZS choruje do 1,5% populacji światowej, natomiast w Polsce pacjenci stanowią 0,9% populacji. Reumatoidalne zapalenie stawów wykrywane jest u osób w każdym wieku. Choroba coraz częściej rozwija się u osób bardzo młodych. Największa liczba zachorowań przypada między 30. a 60. rokiem życia [1].
Przebieg i objawy reumatoidalnego zapalenia stawów
Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów jest bardzo zróżnicowany, a początek choroby nieswoisty. Pojawiają się objawy wskazujące na łagodną infekcję, jak: stan podgorączkowy, nadmierna potliwość, utrata apetytu. Chory odczuwa zmęczenie, ogólne osłabienie, uczucie rozbicia. Częstym symptomem wczesnego etapu choroby są przemijające bóle stawów dłoni i stóp. Mają one jednak łagodne nasilenie. Rozpoznanie RZS na wczesnym etapie jest praktycznie niemożliwe. Dlaczego? U ponad 50% pacjentów w badaniach obrazowych stawów nie są stwierdzane zmiany radiologiczne. Natomiast u 30% chorych w surowicy krwi nie jest wykrywany czynnik reumatoidalny klasy IgM [2].
Rozwijająca się choroba z czasem prowadzi do zaburzenia pracy różnych układów i narządów. Zróżnicowany obraz kliniczny sprawia, że pacjenci zgłaszają się do specjalistów różnych dziedzin, a rozpoznanie i leczenie dotyczy jedynie skutków RZS. Dopiero powtarzalność objawów lub nawroty leczonego schorzenia są alarmujące i ukierunkowują diagnostykę na rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów.
Do pozastawowych objawów RZS należą m.in.:
- zapalenie twardówki, spojówki lub rogówki;
- zapalenie mięśnia sercowego;
- zapalenie błon surowiczych;
- układowe zapalenie naczyń;
- amyloidoza;
- nasilenie procesów miażdżycowych.
Typowe zmiany reumatoidalnego zapalenia stawów ujawniają się w zaawansowanej postaci choroby. Początkowo obejmują one stawy dłoni i stóp, a następnie stawy kolanowe, barkowe, odcinek szyjny kręgosłupa i łokcie. Charakterystycznym i częstym objawem jest sztywność poranna, która utrzymuje się ponad 15 minut, a niektórym chorym uniemożliwia swobodne poruszanie się. Z czasem dochodzi do powstawania na stawach guzków reumatoidalnych, obrzęku stawów, pogrubienia zarysu stawów.
Jakie są przyczyny RZS?
Jednoznaczna przyczyna reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest do końca jasna. Przyjmuje się, że znaczną rolę w rozwoju choroby odgrywają:
- predyspozycje genetyczne,
- czynniki hormonalne,
- zaburzenia immunologiczne,
- czynniki środowiskowe (siedzący tryb życia, stosowanie używek i ubogoresztkowej diety).
Wpływ na rozwój choroby mogą mieć również częste infekcje wirusowe i zakażenia bakteryjne.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów
Rozpoznanie RZS przeprowadzane jest zgodnie z kryteriami opracowanymi przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne i Europejską Ligę do Walki z Chorobami Reumatycznymi. Opracowana przez grupę ekspertów klasyfikacja punktowa umożliwia wykrycie RZS w możliwie wczesnej fazie, a także identyfikację pacjentów z dobrą i złą prognozą.
Kryteria uwzględniają:
- liczbę i rodzaj stawów zajętych chorobą,
- czas trwania objawów,
- występowanie wskaźników ostrej fazy (OB i CRP),
- wykrycie czynnika reumatoidalnego wraz z przeciwciałami w testach serologicznych [3].
W 2010 roku na łamach czasopism „Arthritis & Rheumatism” i „Annals of the Rheumatic Disease” opublikowano nowe dodatkowe kryteria, umożliwiające rozpoznanie choroby. Zgodnie z wytycznymi, aby reumatoidalne zapalenie stawów zostało rozpoznane, powinny zostać spełnione i potwierdzone klinicznie następujące warunki:
- zapalenie błony maziowej przynajmniej jednego stawu;
- uwidocznienie nadżerek w badaniach obrazowych (nie muszą one występować na początkowym etapie choroby);
- wykluczenie innych chorób, które mogą powodować zapalenie stawów, m.in. boreliozy, dny moczanowej, tocznia rumieniowatego układowego, zespołu Sjögrena, twardziny układowej [1].
Należy jednak pamiętać, że kryteria klasyfikacyjne nie są kryteriami diagnostycznymi, a ich interpretacja powinna być zawsze oceniana indywidualnie. Część chorych z zaawansowaną postacią RZS nie spełnia powyższych kryteriów, co może wynikać np. ze skuteczności stosowanej terapii lub wejścia choroby w remisję. Warto wiedzieć, że negatywne wyniki testów serologicznych (niewykrycie czynnika reumatologicznego) nie wykluczają choroby.
Postępowanie diagnostyczne RZS
Wstępne rozpoznanie RZS polega na bardzo dobrze zebranym wywiadzie lekarskim. Powinien go przeprowadzić reumatolog, który po zdiagnozowaniu pacjenta obejmie go opieką medyczną. Kluczowe jest uzyskanie odpowiedzi na pytania, które są pomocne w ukierunkowaniu dalszych kroków diagnostyki. Lekarz przeprowadzający wstępne rozpoznanie powinien uzyskać następujące informacje:
- Czy proces chorobowy ma podłoże zapalne, czy niezapalne?
- Czy występujący ból ogranicza się tylko do stawów, czy ma charakter pozastawowy?
- W których stawach lokalizuje się ból?
- Czy pacjent odczuwa jakiekolwiek objawy układowe?
- Jak długo trwają objawy?
Uzyskanie odpowiedzi na te pytania pomaga sprecyzować diagnostykę i uniknąć wielu, często niepotrzebnych, badań laboratoryjnych i obrazowych. Wstępne rozpoznanie RZS uwzględnia również badanie fizykalne, polegające na dokładnej ocenie palpacyjnej stawu i struktur pozastawowych (np. ścięgien i przyczepów). Prawidłowo wykonane badanie fizykalne może potwierdzić dolegliwości zapalne, daje lekarzowi informacje o zakresie bólu i wielkości obrzęku. Badanie palpacyjne umożliwia ponadto dokładne różnicowanie źródła bólu i stwierdzenie, czy jest on zlokalizowany w stawie czy w strukturach pozastawowych. W celu oceny pracy stawu specjalista wykonuje również testy badające zakres ruchomości w stawie.
Główna diagnostyka w kierunku rozpoznania RZS polega na badaniach serologicznych. Parametry niezbędne do diagnostyki choroby to:
- morfologia krwi z rozmazem;
- oznaczenie aktywności aminotransferaz (AST, ALT);
- pomiar stężenia kwasu moczowego;
- pomiar kreatyniny we krwi;
- wskaźniki ostrej fazy – OB i CRP;
- oznaczenie poziomu przeciwciał i czynnika reumatoidalnego, czyli głównego markera serologicznego w przebiegu RZS.
Oznaczenie tych parametrów umożliwia również różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów z innymi chorobami tkanki łącznej o podobnym przebiegu. Uzupełnieniem diagnostyki w kierunku wykrycia RZS są badania obrazowe – RTG zajętego stawu. W przypadku wątpliwości lekarz zleca wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Autor: Emilia Kruszewska
Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian
