28 czerwca 2022

Rumień wędrujący – co to jest? Czy towarzyszy tylko boreliozie?

Rumień wędrujący bywa pierwszą oznaką ugryzienia przez kleszcza zarażonego krętkami Borrelia, które powodują najczęstszą chorobę odkleszczową, jaką jest borelioza. Istnieją jednak przypadki, że po kontakcie z tym pajęczakiem rumień nie wystąpi. Czasem zaczerwienienie na skórze stanowi reakcję alergiczną.

Rumień wędrujący – co to jest?

Rumień wędrujący (erythema migrans – EM) to jeden z głównych objawów występujących w przebiegu boreliozy z Lyme. To wielonarządowa choroba, którą powodują krętki Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii i Borrelia afzelii przenoszone przez kleszcze Ixodes. W przebiegu boreliozy dochodzi do zajęcia skóry, stawów, układu nerwowego i mięśnia sercowego. 

Odpowiedzialne za boreliozę bakterie mnożą się w jelicie cienkim kleszcza, po czym przenikają do krwi i w dalszej kolejności do jego gruczołów ślinowych. Do zakażenia nimi dochodzi na skutek ukąszenia przez zakażonego kleszcza lub w wyniku wtarcia w zranioną skórę rozgniecionego pajączka lub jego treści. Następuje w ciągu 24–48 godzin.

Rumień wędrujący inaczej określany bywa rumieniem pełzającym. Nierzadko jego wystąpienie wystarcza w zupełności do postawienia rozpoznania boreliozy i badania immunoserologiczne w kierunku przeciwciał anty-Borrelia burgdorferi nie są potrzebne. Laboratoryjne potwierdzenie choroby może być pomocne w postaciach nietypowych rumienia. Trzeba też zaznaczyć, że jego brak nie wyklucza rozpoznania boreliozy.

Rumień wędrujący – jak wygląda?

Rumień wędrujący pojawia się zazwyczaj w ciągu 10–30 dni od momentu ukłucia kleszcza, w miejscu ukąszenia lub w jego pobliżu. Podkreślić należy, że czas, w jakim rozwija się ten objaw, może sięgać nawet 3 miesięcy. Pojawienie się rumienia wędrującego do 2 dni po ataku kleszcza, kiedy średnica zmiany nie przekracza 5 cm, przeczy rozpoznaniu boreliozy. Rumień wędrujący objawia się u 30–60% zakażonych osób.

Zmiana typowa posiada na początku postać plamy, która stosunkowo szybko rośnie, wykazując centralne przejaśnienie. Objaw ten nazywany jest „bawolim okiem” (bull‘s eye). Rumień w boreliozie ulega powiększeniu w ciągu kilku dni, kiedy jego średnica przekracza 5 cm. Aby zweryfikować nasilanie się zmiany, a następnie efekt podjętego działania leczniczego, należy zaznaczyć jej granice długopisem. W przebiegu boreliozy pojawić się może jednak nietypowa postać rumienia, która nie posiada centralnego przejaśnienia, jej kształt jest nieregularny, wykazuje cechy krwotoczne i obecne są pęcherzyki. Jednak jej szybkie narastanie i średnica powyżej 5 cm pozwala na traktowanie jej jako rumienia wędrującego.

U dzieci rumień wędrujący pojawia się zazwyczaj na skórze głowy lub szyi, a u osób dorosłych na skórze kończyn dolnych lub fałdów pachwinowych, choć możliwe są również inne lokalizacje zmiany. Nie obserwuje się rumienia wędrującego na skórze dłoni, podeszwach stóp i błonach śluzowych. 

Niekiedy chorzy zadają pytanie: „Czy rumień wędrujący swędzi?”. Rumieniowi towarzyszą objawy ogólne zapalenia, takie jak podwyższona temperatura ciała (39%), bóle głowy (42%), bóle stawów (44%), bóle mięśni (44%) i ogólne złe samopoczucie (54%). Świąd, łatwe męczenie się, spadek koncentracji i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych należą do rzadkości.

Jak długo się utrzymuje rumień wędrujący?

Rumień wędrujący znika w przeciągu kilku dni od czasu wprowadzenia leczenia. Ustąpienia tego objawu nie można traktować za usunięcie zakażenia. Nieleczony rumień wędrujący może utrzymywać się przez kilka miesięcy, zwykle obserwowany jest do 4 tygodni. Zmiana może zniknąć samoistnie, co też nie powinno być uważane za zwalczanie infekcji. Zdarzają się przypadki występowania mnogich wtórnych rumieni wędrujących (EM multiplex). Z reguły mają one jednolite zabarwienie i mniejszy rozmiar od zmiany pierwotnej. Ich pojawienie się stanowi o rozsiewie zakażenia drogą krwi lub chłonki do dalej położonych obszarów skóry. 

Rumień wędrujący – leczenie i rozpoznanie

Postawienie diagnozy rumienia wędrującego odbywa się przede wszystkim na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. Nie ma możliwości rozpoznania metodami serologicznymi. Zastosować można diagnostykę biologii molekularnej, w tym PCR (polymerase chain reaction) wycinka skóry. W diagnostyce różnicowej powinno się uwzględnić m.in. pokrzywkę, wysypki polekowe, rumień zakaźny, kontaktowe zapalenie skóry czy zmiany w przebiegu grzybicy.

Leczenie rumienia wędrującego opiera się na antybiotykoterapii. Antybiotyk ma zniszczyć bakterie, które zainfekowały organizm. Zastosowanie znajdują m.in.: amoksycylina, doksycyklina, aksetyl cefuroksymu i penicylina V. Doksycyklina jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży i karmiących oraz dzieci w wieku do 8 lat. W przypadku osób z rumieniem wędrującym, które wykazują nadwrażliwość na antybiotyki β-laktamowe, zalecane są azytromycyna i klarytromycyna. Makrolidy są stosowane tylko w przypadku niemożności przyjmowania innych leków. 

Te same substancje wykorzystuje się w leczeniu porażenia nerwów czaszkowych z powodu boreliozy oraz Borrelial lymphocytyma. To czerwony obrzęk o kilkucentymetrowej średnicy, który zbudowany jest z gęstych zapalnych nacieków limfocytarnych. 

Jak odróżnić rumień wędrujący od reakcji alergicznej?

Pojawienie się zaczerwienienia na skórze po kontakcie z kleszczem nie zawsze oznacza rumień wędrujący. Niekiedy bywa to reakcja alergiczna. W tabeli przedstawiono główne cechy pozwalające na odróżnienie tych objawów.

 

Cecha Rumień wędrujący Odczyn alergiczny
czas pojawienia się na skórzezazwyczaj w ciągu 10–30 dni od momentu ukłucia kleszczazazwyczaj od razu lub po kilku godzinach po ukłuciu kleszcza
wielkość i ewolucja zmianyz czasem powiększa się obwodowo, średnica zmiany wynosi więcej niż 5 cm, wymaga antybiotykoterapiiśrednica zmiany zwykle nie przekracza 5 cm, ustępuje szybko (zanika po kilku dniach), bez antybiotykoterapii, poprawę mogą przynieść leki przeciwhistaminowe (np. żel zawierający dimetynden)
5 cm jest umowną granicą – mogą wystąpić przypadki zakażenia Borrelia bez rumienia lub reakcje alergiczne, w których odczyn będzie większy.
wyglądprzypomina tarczę strzelniczą – w środku znajduje się plamka po ukąszeniu kleszcza, którą otacza blady okrąg niezmienionej skóry, następnie pojawia się czerwona obręcz, która „wędruje” i staje się coraz większa, przy rozsiewie choroby może pojawić się rumień mnogizaczerwienienie, niekiedy z twardym nacieczeniem
inne objawy zazwyczaj objawy paragrypowesilny świąd i pieczenie skóry, zmiana jest ciepła w dotyku

 

Autor: dr n. o zdr. Olga Dąbska

 

Bibliografia

 

  1. J. Cianciara, J. Juszczyk, Choroby zakaźne i pasożytnicze, CZELEJ, Lublin 2007.
  2. R. Flisiak, S. Pancewicz, Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Online: https://www.umb.edu.pl/photo/pliki/WL_jednostki/klinika-chorob-zakaznych-i-hepatologii/borelioza.pdf [dostęp: 29.04.2022].
  3. Ż. Smoleńska, A. Matyjasek, Z. Zdrojewski, Borelioza – najnowsze rekomendacje w diagnostyce i leczeniu, „Forum Reumatologii” 2016, t. 2, nr 2, s. 58–64.