Zastosowanie i ograniczenia badania VDRL

Badanie VDRL jako badanie niekrętkowe (obok USR i WR) jest elementem diagnostyki przesiewowej kiły oraz monitorowania przebiegu leczenia tej choroby. Jednak pozytywny wynik wymaga zawsze potwierdzenia testami krętkowymi. Okazuje się bowiem, że VDRL niekiedy daje wynik fałszywie pozytywny.

Jaka jest historia badania VDRL?

Na Rusi nazywano ją „chorobą polską”. W Polsce – „chorobą niemiecką”, natomiast w Niemczech i Anglii – „chorobą francuską”. W każdym wypadku chodziło o kiłę. Choroba zaczęła rozprzestrzeniać się w Europie niedługo po powrocie Krzysztofa Kolumba z wyprawy na Haiti w 1492 r. Stąd podejrzenie, że za epidemię odpowiedzialne były stosunki seksualne marynarzy z Indiankami.

Do Polski choroba dotarła już w 1495 r. Zauważono, że u osób zakażonych powstaje szybko wysypka na ciele, węzły chłonne się powiększają, okolice intymne pokrywają się owrzodzeniami, a psychika przestaje działać w pełni sprawnie.

Podejmowano coraz to nowe metody leczenia chorych (np. maścią rtęciową), jednak przełom przyniosła dopiero antybiotykoterapia Aleksandra Fleminga. Mimo to wciąż nie znano przyczyny choroby. Udało się ją rozpoznać dopiero w 1905 r. Fritzowi Schaudinowi i Erichowi Hoffmannowi. Patogenem odpowiedzialnym za rozwój kiły okazał się drobnoustrój nazwany krętkiem bladym (łac. Treponema pallidum). Zaledwie rok zajęło Augustowi von Wassermannowi opracowanie serologicznej metody diagnozowania choroby (badanie WR) – na podstawie analizy próbki krwi wykrywano przeciwciała klas IgG i IgM skierowane przeciw krętkowi blademu.

Na tym jednak nie zakończyło się rozwijanie metod diagnostycznych. Wraz z rozwojem zarówno immunologi, jak i biologii molekularnej pojawiły się nowe sposoby rozpoznawania kiły, które zaczęły wypierać odczyn Wassermana. Przełomem okazało się wyizolowanie przez Mary Pangborn kardiolipiny i lecytyny z serca wołowego. To pozwoliło opracować badanie VDRL, czyli szkiełkowy odczyn kłaczkujący, który wykorzystuje właśnie antygen kardiolipinowy.

Na czym polega badanie VDRL?

Badanie VDRL pozwala wykryć przeciwciała klasy IgM i IgG skierowane przeciwko lipidom krętka bladego oraz lipidom błon komórkowym organizmu, który zakażają. Test nazywany jest szkiełkowym odczynem kłaczkującym albo mikroskopowym testem kłaczkowania. Enigmatycznie brzmiące określenie „kłaczkowanie” odnosi się do wyniku reakcji antygenu z przeciwciałem. Kardiolipina ma cechy podobne do antygenu kiły, dlatego po zetknięciu z przeciwciałami przeciwko krętkowi blademu (w pobranej krwi) wytrącany jest osad – to właśnie jest kłaczkowanie.

Badanie VDRL może zostać wykonane metodą jakościową lub ilościową (oznaczenie miana przeciwciał). Wynik jakościowy oznaczany jest plusami i minusami:

• wynik negatywny, ujemny, niereaktywny (-),
• wynik niejednoznaczny (+/-),
• wynik pozytywny (++, +++, ++++).

W przypadku badania jakościowego oznaczone zostaje miano – największe możliwe rozcieńczenie, w którym wystąpiło zjawisko kłaczkowania. Miano powyżej 1 : 16 sugeruje aktywne zakażenie. O niskim mianie mowa jest, gdy wynosi ono około 1 : 8. Przeważnie świadczy o wyleczonej późnej postaci choroby. Takie miano może utrzymywać się w organizmie do końca życia. 

Czułość badania VDRL jest wysoka i wynosi:

• 80% dla kiły pierwszorzędowej (3–9 tyg. od zakażenia),
• 100% dla kiły drugorzędowej (16 tyg. od zakażenia) i utajonej wczesnej postaci choroby,
• 71% dla kiły trzeciorzędowej (kilka lat od zakażenia) utajonej i objawowej [1], [2].

Badanie VDRL a inne metody diagnostyki kiły – czym się różnią?

W diagnostyce kiły wykorzystywanych jest wiele metod. Są to zarówno techniki niekrętkowe, jak i krętkowe. Pierwsza grupa znajduje zastosowanie w diagnostyce przesiewowej, a druga w potwierdzaniu diagnozy, już przed wdrożeniem leczenia.

Metody niekrętkowe to:

• odczyn WR – jest testem serologicznym, który wykrywa przeciwciała skierowane przeciwko antygenom krętka bladego,
• badanie VDRL – to szkiełkowy odczyn kłaczkujący (wytrącania osadu po kontakcie przeciwciał z antygenem),
• badanie USR – to szybki mikroskopowy test kłaczkowania (wytrącania osadu po kontakcie przeciwciał z antygenem).

Metody krętkowe to:

• FTA – to odczynu immunofluorescencji krętków (z zastosowaniem mikroskopu immunofluorescencyjnego),
• FTA-ABS – to modyfikacja absorpcyjna metody FTA (wykorzystywane są krętki Reitera, czyli hodowlane krętki blade, które nie mają zdolności do zakażania),
• FTA-ABS IgM – to metoda FTA wykrywająca przeciwciała klasy IgM, wykorzystywana do sprawdzenia, czy do zakażenia dziecka doszło już na etapie ciąży, czy dopiero po porodzie,
• TPHA – to odczyn hemaglutynacji z krętkiem bladym (wiązanie przeciwciał z antygenami krętkowymi opłaszczonymi na erytrocytach z krwi baraniej),
• odczyn Nelsona-Mayera (TPI) – to metoda wykrywania immobilizyn (przeciwciał), co pozwala określić stopień unieruchomienia krętków,
• EIA – to test immunoenzymatyczny.

Kiedy wykonać badanie VDRL?

Krętki blade mogą przedostać się do organizmu nie tylko podczas stosunku seksualnego. Wystarczy kontakt z owrzodzeniami na ciele czy błonami śluzowymi osoby zakażonej. Oznacza to, że nawet pocałunek może doprowadzić do zakażenia.

Pierwsze objawy pojawiają się już po 3–9 tygodniach od kontaktu z patogenem. Badanie VDRL pozwala wykryć chorobę już w 5.–6. tygodniu od zakażenia.

Obecnie standardem diagnostycznym są testy niekrętkowe. Do tej grupy poza VDRL należą jeszcze WR i USR. Odczyn Wassermana wykonuje się coraz rzadziej na rzecz badania USR (szybkiego tekstu kłaczkowania). Dopiero gdy to badanie daje wynik sugerujący chorobę (nieujemny) albo nie jest on jednoznaczny, sięga się po test VDRL. 

Wykonanie testu VDRL zamyka diagnostykę przesiewową. Jeśli da wynik pozytywny – wykonane są jeszcze odczyny krętkowe. Do tej grupy zaliczają się badania: FTA, FTA-ABS, FTA-ABS IgM, TPHA, odczyn Nelsona-Mayera, EIA.

Badanie VDRL znajduje zastosowanie w monitorowaniu skuteczność leczenia kiły. Wówczas nie ma potrzeby uprzedniego wykonywania odczynu Wassermana czy testu USR. 

Badanie VDRL a kiła wrodzona

Kobieta chorująca na kiłę może zakazić swoje dziecko zarówno w czasie trzech trymestrów (nawet w 9. tygodniu), jak i dopiero w momencie porodu. Krętki blade przedostają się z krwiobiegu matki do organizmu dziecka, pokonując barierę łożyska. Największe ryzyko zakażenia występuje na etapie kiły wczesnej (70–100%); przy kile wczesnej i bezobjawowej znacznie mniej – 40%; natomiast kiła późna utajona rodzi ryzyko zainfekowania płodu na poziomie 10%.

Aż w 40% przypadków zainfekowany płód lub noworodek umiera. Jest to konsekwencją stanu zapalnego łożyska.

Wrodzona postać choroby może przybrać dwie formy:

• wczesną – objawy występują, nim dziecko ukończy 2. rok życia,
• późną – objawy występują, dopiero gdy dziecko ukończy 2. rok życia.

Badanie VDRL wykonywane jest obowiązkowo u każdej kobiety ciężarnej. I to aż dwukrotnie – na początku ciąży i tuż przed porodem. W razie pozytywnego wyniku konieczne jest powtórzenie diagnostyki po rozwiązaniu (zarówno u matki, jak i noworodka).

Jeśli wynik VDRL dziecka będzie pozytywny, a miano czterokrotnie wyższe niż u matki, konieczne jest dalsze rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Podobne postępowanie jest wymagane, jeśli wynik VDRL wzrośnie u dziecka czterokrotnie w stosunku do wartości w dniu przyjścia na świat.

Wbrew pozorom, zakażenia noworodków kiłą to nie problem marginalny. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), każdego roku około 270 tys. noworodków przychodzi na świat z kiłą wrodzoną, również 270 tys. rodzi się z niską masą urodzeniową lub przedwcześnie przez zakażenie kiłą, a w około 460 tys. przypadkach kobiet chorych dochodzi do poronienia lub śmierci dziecka po porodzie [3]. 

Co może wpłynąć negatywnie na wynik badania VDRL?

Badanie VDRL nie jest doskonałe. Okazuje się, że niekiedy daje wynik pozytywny u osób, które nie chorują na kiłę. Nie zdarza się to jednak często – dotyczy 1% wszystkich poddawanych diagnostyce osób. Ma to miejsce szczególnie:

• u kobiet w ciąży,
• u seniorów,
• u osób nadużywających narkotyków podawanych dożylnie,
• po niedawnym zawale mięśnia sercowego,
• w czasie infekcji bakteryjnej lub wirusowej oraz zakażenia innymi krętkami,
• w czasie malarii,
• podczas domięśniowego lub dożylnego podawania leków,
• przy odczynie poszczepiennym,
• przy schorzeniach autoimmunologicznych,
• przy chorobach tkanki łącznej,
• przy przewlekłych patologiach wątroby.

Niestety zdarza się również, że wyniki są fałszywie ujemne. To znaczy, że w czasie diagnostyki nie stwierdzono obecności krętków bladych, podczas gdy w istocie osoba badana zmaga się z zakażeniem kiłą. Zdarza się to:

• u osób zakażonych wirusem HIV, 
• u 1–2% osób z kiłą drugorzędową,
• w przypadku wysokiego poziomu przeciwciał, uniemożliwiającego zajście reakcji kłaczkowania.

Autor: Katarzyna Grzyś-Kurka

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. J. Kubicki, Historia kiły, „Puls Uczelni” 2013, t. 7, nr 3, s. 37–39.
2. O. Jakubowicz, Analiza wyników badań serologicznych w kierunku kiły oraz wybranych problemów psychologicznych u chorych na kiłę w materiale Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (rozprawa doktorska), Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2011.
3. B. Chodynicka, A.B. Serwin, Kiła wrodzona – aktualne problemy, „Przegląd Dermatologiczny” 2009, nr 96, s. 109–113.
4. M. Karlikowska-Skwarnik, L. Szenborn, Standardy diagnostyki zakażenia Treponema pallidum, „Standardy Medyczne/Pediatria” 2015, t. 12, s. 112–113.

Oceń artykuł